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药的问题在哪里?
周其仁
作者:周其仁评论评论:点击率点击率:

发表时间: 2017-03-07 13:00:20

作者介绍

1979年从农村考入中国人民大学经济系。毕业后工作于中国社会科学院农村发展研究所和国务院农村发展研究中心发展研究所,在杜润生先生指导下从事农村改革发展的调查研究。 1989年5月后在英国牛津大学、美国科罗拉多大学和芝加哥大学访问学习。1991年进入UCLA,后获硕士和博士学位。1996年春季起,分别在北京大学中国经济研究中心、中欧国际工商管理学院、浙江大学经济学院、复旦大学经济学院和长江商学院任教。2008年6月起担任北大中国经济研究中心主任。

  药品和医药器械销售中的“回扣”行为,在分析上与医疗红包并无不同。不开正门,歪门邪道层出不穷就是了。但是,我国药品高额回扣现象,发生在医药生产领域相当充分地开放了市场竞争的背景之中。为什么药品的竞争没有沿着价格战的路线展开,从而把竞价好处让给了患者,反而打开了“回扣战”,维系了一个持续的“药价虚高”局面呢?

  我们先看一下医药生产经销的大概情况。2005年全部国有和规模以上非国有医药制造业企业,大数约为5000家。医药分销商呢?全国足有7000家之多。此外,医药生产和经销早不是政府或国有的一统天下,多种所有制包括国有、股份、外资、民营,一应齐全;大小规模,所在多有。这表明,医药生产和经销的市场准入之门,开放程度远高于医疗服务领域。两个月前到贵州,当地朋友介绍在这个“黔地无闲草”的地方,制药是致富的一大门径。小药厂果然不少,一个民营老板手下拥有几家药厂的,也不算稀奇。说医药这个行当“高度市场化”,怎么看怎么像。

  换一个行业,如家电、服装、制鞋、摩托车或汽车,要是数千家制造公司外加数千家经销公司竞相出售自己的产品,会出现什么结果?理论推断和经验一致:卖家和卖家相争,一定是同质产品的价格越杀越低。除了成本管理很有一手的,其他众多厂商谁也挣不到什么钱,差不多都苦哈哈地在为提高买方福利做贡献。医药行当究竟有什么特别的,众多生产厂家和经销商家偏不互相压低价格,却比赛着抬高“回扣”?

  想了很长时间,结论是,“回扣”也是一种杀价!不对吗?菜贩与菜贩相争,八毛一斤的蔬菜杀价而成六毛,你我作为买家得到的甜头,说是因杀价而得,可以;说菜贩们给了两毛钱的“回扣”,也可以。是的,天下所有商家在竞争力量的逼迫下,让给买方的一切价格折扣,讲到底都是“回扣”。不过在习惯上,人们把直接由最终消费者获得的竞价好处叫折扣,而把由中间代理人获得、却没有为最终消费者享用的竞价好处,叫“回扣”。

  回到药品市场上来。问:数千家制药公司与数千家经销公司彼此相争,究竟是把药品价格向上抬,还是向下压?答案是向下压。不过,这个竞争压价的结果不容易直观,因为粗粗看去,药商们彼此竞争抬高回扣的给付,而羊毛出在羊身上,回扣加到了药价之内,最后还是要由患者埋单的。不少朋友认为,药价虚高,虚就虚在回扣上。没了回扣,药价还能那样高吗?

  这样想,不无道理。不过事情还可以有另一种想法,要是医院和医生就是药品的最终消费者,药商们竞相抬高回扣的行为,还不就等于竞相杀价给“医患合一”的买家带来好处吗?是的,倘若阁下是位医生,药代上门推销的那款药恰好是自家所需,那么对方给付的回扣越高,岂不等于折价越多?无论如何,“回扣”也罢,“折价”也罢,讲到底都是卖家(制药公司及其经销商)让给买家的。
 
  不是故意与读者玩思维游戏,而是换个思路,有助于认清药品回扣问题的症结所在。简单讲,回扣是药商们在竞争压力下让出来的利益,可是这部分利益,没有落入患者的口袋,却进了某些医院和医生的腰包。本来患者付费给医院和医生,包含着请对方为自己提供代购药品服务的意思。后者受人之托,身居其中大拿回扣,把药商竞争降价的好处悉数通吃,却让自己的委托人即患者抱着一大堆价格虚高的药品回家——是可忍,孰不可忍耶!各界骂声四起,就是由此而来。

冷静下来想,患者还有其他的选择吗?一个办法,干脆越过靠不住的中间代理人,直接购药。数据说,我国经由医院以外的药店零售的药品,约占总量的30%。问过几位行家,一致认为这个比例实在过高了。他们说,未经医生处方直接在药店出售的药物之多,中国应该在世界上名列前茅。患者直接购药,固然免除了“回扣”的困扰,不过,其他困扰挥之不去。

  原来,药品是一种高度依赖专业知识才能“消费”的产品。“对症下药”是一句中国的老话,可是何为“症”,确诊之后又选哪一种药才比较“对”,非专业判断不可。离开了专业知识和专家经验,就算能读懂药物说明,患者不敢、一般也不可以贸然自己用药的。何况很多药物的说明,真正要读懂也并不容易。

  这点重要,有助于我们理解,为什么药品与医学知识常常要捆绑到一起,才便于销售。这决不是说非捆绑不可,而是说分开来要讲条件。我国医改中热门一时的“医药分家”模式,要求医生只管开处方,患者拿了处方可到独立于医院的药店购药。如是,药商彼此竞争的折价好处,不就可以直接归患者了吗?

  问题是,这套来自先进之邦的办法,实施起来要讲条件。法律规定似乎容易搬,可相应的执行环境没有同时搬来,照猫画虎就不知道出什么结果了。道德也重要,医生总不可以凭专业知识误导患者胡乱用药吧?可是道德向来靠社会歧视维系,前提是不道德的行为很容易被观察到,从而可以施加歧视来约束行为者。问题是,医学知识高度专业化,究竟什么才算“对症下药”,什么才算乱用药,不是你我一眼就看得明白的。不可视的道德或“缺德”行为,靠社会歧视来约束,对路吗?

  还是要到“医药分家”的经济条件里找出路。首先,拥有医学专业知识和经验的医生医院,数目不能太少了。逻辑上,供方彼此竞争达到一定限度,才会出现把合格的专家知识独立出售、放弃捆绑收益、借此取悦患者的诱因。因此,医疗服务的准入是关键,只有降低合法行医的门槛,才能刺激医疗知识的有效供给和彼此竞争,才为“医药分家”奠定了基础。

  其次,医生专家知识的报酬水准要大体反映其相对稀缺的程度。否则,无从充分调动专家知识的供应,或者更糟糕地,逼迫专家知识向着不利于患者的方向运动。想清楚了,不管叫什么体制,医疗专家知识总是掌握在医生手里的。中国的实际情况是,医疗服务准入门槛过高,而医护人力资产的相对价格紊乱。这当然不是推行“医药分家”的合适环境。勉为其难下死命令推行,祸害转移,防不胜防,还不如不了了之。

  其实,“医药分家”失败的原因,也就是药品“回扣”屡禁不止的原因。本文的分析表明,祸根不在药,特别不在药厂和药商之间的竞争。药的问题在于医,在于对医疗服务准入和相对价格的不当管制。不求治本之策,头痛医头,甚至头痛医脚,历史上怕要以庸医留名。


  (文章为2007年旧文。)


  本文转载自财新网周其仁博客。

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