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投保时要披露“重要”事实
唐德玲
作者:唐德玲评论评论:点击率点击率:

发表时间: 2017-04-21 08:44:19

作者介绍

古人话:“君子爱财,取之有道。”但作为一位从事理财策划十多年的职业女性,我想补充一点:“女子爱财,投资有道。”女性对金钱的观念和触觉,肯定跟男性不同,这一点从我和我的客户中便可见一斑。

  连续两次提到保险索偿投诉局公布的上年度保险索偿投诉数字和个案。前次提到一个收费不合理的个案,保险公司最终只赔偿“合理及惯常”的收费。上日则分享了两个涉及“通融”处理的个案。


  作为一个总结,我想跟姊妹们分享两个涉及投保时有否披露重要事实的个案,当中一个得直,另一个遭否决!

  先谈得直的个案。这个案的投诉人入住私家医院,接受脑部及颈部血管磁力共振,超声波、X光等检查、最终被诊断患上晕眩、脑部血管动脉粥样硬化、糖尿病和高脂血症等一系列疾病。

  保险公司调查期间,发现受保人于投保前11个月,在地盘工作时被铁条撞伤左下腿,向公立医院急症室求诊。于急症室分流时,他的血压较正常稍高,而应诊纪录标示他有哮喘的病史。然而,投诉人没有接受治疗便离开急症室。



投保人需要清晰交代自己的患病经历,以保证受保的保障。(资料图片)


审议纠纷 会考虑三重点

  基于投诉人于投保时没有披露上述病历资料,保险公司就以没有披露重要事实为由,拒绝他的住院索偿。

  不过,投诉人否认他有任何高血压或哮喘病史,而投诉委员会留意到,保险公司拒赔的主要理由,是基于投诉人在公立医院急症室的应诊纪录。但单凭当日投诉人的血压上升,不足以证实投诉人曾患有高血压或哮喘,以及接受过相关的治疗,因此,委员会最后裁定投诉人得直,保险公司要赔偿投诉人约1.3万元的住院赔偿。

  姊妹们,大家留意以下投诉委员会的意见,这是从独立第三方判断何谓“重要事实”。

  “于审议涉及没有披露事实的纠纷时,委员会集中考虑下列各点:

  1.没有披露的资料是否重要事实,足以影响审慎的承保商决定应该接受或拒绝承保,或如何厘定保费和保单条款及条件;

  2.投保人是否知道有关事实;

  3.在正常情况下,预期投保人披露有关事实是否合理。”

  如果没有具体和客观证据,证明受保人在投保前确实患上某种疾病,但保险公司就以没有披露重要事实为由拒绝赔偿,委员会会认为这是不合理的。

建基信任 理应交代陈述

  姊妹们,再看看以下个案,大家就知道,什么才是“重要”事实。这个个案的投诉人向保险公司投保人寿,并附加危疾保障,在投保申请书上申报健康正常,于是,保险公司以标准条款缮发保单。

  三个月后,受保人确诊患上左乳乳癌,她随后往内地医院接受进一步检查和化疗,及后向保险公司投交癌症的危疾保险索偿。

  调查期间,保险公司得悉,投诉人在投保前四天,曾于内地同一医院接受身体检查,结果呈异常,包括血尿及多项胆固醇指数偏高,但投诉人没有在投保申请书上披露相关资料。另外,在回答过去5年内有否接受或被建议接受如X光、电脑扫描、磁力共振、超声波以至任何身体检查时,她回答“否”。

  委员会同意,受保人在投保前四天在内地接受身体检查及结果异常是重要事实,会影响保险公司的核保决定,因此,同意保险公司以没有披露“重要”事实为由,拒绝投诉人的危疾赔偿申请,涉及金额35万元。

  委员会的意见认为,保险合约是建基于信任。保险公司信任投保人会对投保事项提供准确和真实的资料,此之谓“最高诚信原则”。投保事项的性质,以及相关的各种状况,都是受保人认知范围内的事实,除非受保人主动相告,否则,保险公司是不会知道的,因此,保单持有人有责任交代所有事实。

  委员会还提醒,就算披露的资料与索偿的病症没有关系,只要投保书上的资料不尽准确,保险公司也有权拒绝赔偿,因为没有披露的事实令保险公司无法作出公平和准确的核保决定。

  因此,为免引起不必要的索偿纠纷,委员会强烈建议投保人,即使不确定某些事实是否重要,最好还是加以披露。

  作者电邮:tong_lydia223@yahoo.com.au

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