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保险投诉也可“通融”处理
唐德玲
作者:唐德玲评论评论:点击率点击率:

发表时间: 2017-04-20 08:30:15

作者介绍

早年于澳洲昆士兰科技大学取得工商管理硕士学位, 但没有就此移民澳洲, 决定回流香港, 从事投资理财的工作, 终日与富人打交道。金融海啸之后, 发觉内地富人对移民的需求愈来愈大, 于是与几位志同道合的朋友创办了一家移民顾问公司, 继续为内地富人提供“贴身”的理财服务。

  假期前提到,每年3月底4月初,保险索偿投诉局属下的投诉索偿委员会(下称委员会)都会公布上年度的保险索偿投诉数字和个案。由于近年就“医疗所需”和“合理及惯常收费”等争拗最热门,所以,日前我跟大家分享了一个涉及“合理及惯常收费”的个案。


  今日我倒想跟姊妺们分享两个涉及“通融”处理的个案,即是说,有些个案是委员会认为投诉人和保险公司都各有道理,但有时是人情和道理之间的取舍,故建议保险公司“通融”处理!

  其中有一个案颇特别,当中涉及投诉人购买了一份新的住院医疗保险,他以为新保单是旧保单的提升版本,故没有在投保时申报自己的“病历”,并且取消了旧有的住院保险。

  该投诉人在购买新一份住院医疗保险时,申报自己的健康状况,当中包括两年前的身体检查,但表示结果正常,于是,保险公司以标准条款缮发了保单。



(iStock)


酌情一次过赔偿

  但保单生效7个月后,投诉人入住私家医院,接受前列腺检查,最终诊断为前列腺癌。投诉人先向他的团体医疗保险索偿有关的住院费用,然后就有关的余额,以这份新买的住院保险,向保险公司索偿。

  不过,在审核有关索偿时,保险公司发现,投诉人在投保前3年,接受了两次身体检查,结果显示前列腺特异抗原水平偏高,并获转介接受进一步诊断,但投诉人没有在投保时披露这项重要事实,故拒绝他的索偿申请。

  投诉人不服,最后向委员会投诉。

  不过,委员会也认同,投诉人的前列腺特异抗原水平偏高是重要事实,对保险公司的核保有决定性影响,故原则上赞同保险公司的拒赔决定。

  不过,委员会又发现,投诉人在该保险公司本来有一份已经生效了20年以上的住院保险,是因为投诉人购买了这份新保险,才取消了旧保单,原因是投诉人以为新保单是旧保单的升级版本。

  委员会认为,如果投诉人的旧有住院保险不是被这份新保单取代,他这次住院是受保的,而投诉人的保障也从无间断,鉴于这个个案情况特殊,委员会建议,保险公司值得以商誉为由,向投诉人作出通融赔偿。最后,保险公司接纳了委员会的建议,酌情地作出一次过赔偿,涉及金额42,400元。

  另一个经委员会仲裁、建议保险公司通融处理的个案涉及汽车保险。事缘投诉人向保险公司投购了一份汽车全险,投保额17万元,后来受保汽车被盗,于是向警方报案,并向保险公司索偿。

  保险公司委托两家汽车公证行估价,认为受保车辆在意外发生前的价值大约介乎11万至12万元之间,故最后同意赔偿11.5万元(扣除被盗的垫底费前),但投诉人不服,并自行委托公证行再估价,认为该车辆的价值应介乎14.8万至18.8万元之间。

同意再调高估值

  虽然保险公司后来同意提高至12万元,但投诉人仍不服。委员会研究过有关情况,并知悉保险公司和投诉人委托的公证行,就受保汽车的估价有很大差距。不过,委员会考虑到,投诉人在事发前8个月才以18万元购入该车辆,而12万的赔偿额可能不足以让投诉人在二手市场购回同款汽车,故建议保险公司再提高赔偿额。最后,保险公司同意再调高赔偿额至14.2万元。

  委员会认为,这金额已经超过不同公证行就该受保汽车的最高和最低估值的平均数,故认为这数字可以接受。

  姊妹们,从以上两个个案显示,除了一些黑白分明的个案外,有时候,当遇到一些灰色地带的个案时,委员会正好扮演一个调停人的角色。

  作者电邮:tong_lydia223@yahoo.com.au

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