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只赔合理及惯常的费用
唐德玲
作者:唐德玲评论评论:点击率点击率:

发表时间: 2017-04-13 08:11:59

作者介绍

早年于澳洲昆士兰科技大学取得工商管理硕士学位, 但没有就此移民澳洲, 决定回流香港, 从事投资理财的工作, 终日与富人打交道。金融海啸之后, 发觉内地富人对移民的需求愈来愈大, 于是与几位志同道合的朋友创办了一家移民顾问公司, 继续为内地富人提供“贴身”的理财服务。

  姊妹们,早前友邦保险向一群肝肠胃科和眼科医生发信,提醒他们,如果客人没有住院需要,照胃镜、肠镜和白内障等简单手术,可以在日间门诊中心进行。否则,它们有可能只按门诊手术的收费标准来赔偿。


  此事引起医生和公众人士的热烈讨论,医生认为保险公司此举,犹如教他们医病,是一种侮辱;而公众人士则认为,保险公司此举,是为了赔少些,从而自己赚多些!

  我在本栏已经多次谈及上述话题,今天不赘!但自从保险公司积极推动全数赔偿的高端医疗保险后,“医疗所需”和“合理及惯常收费”这两个观念,就经常成为保险公司和投保人的争拗焦点。我作为一位理财顾问,有责任向公众人士讲解这方面的知识。

  适逢每年3月底至4月初,保险索偿投诉局都会公布上年度的保险索偿投诉数字和个案,我每次都会详细阅读当中的内容,因为这样会令我更掌握保险公司和独立第三者,对保险索偿一些尺度的看法。



(iStock)


手术费$18万 仅赔$12.5万余

  事实上,保险赔偿虽然都是按照保险合约,即是按本子办事,但当中难免有一些Border Line Case,即是所谓“踩界”的例子,可以值得斟酌。

  在今年投诉局公布的十多个例子中,有一些涉及“医疗所需”和“合理及惯常收费”的个案,今日先跟姊妹们谈一个涉及“合理及惯常收费”的个案。

  事缘有一位投诉人确诊患上双侧甲状腺结节,医生建议需进行“双侧甲状腺切除手术、颈腺活检及切除”。医生预计,手术费要18万元。但保险公司认为,该收费超出合理及惯常的标准。在批核出院免找数服务时(又称付款保证或挂帐服务),只批了125,125港元的手术费,并订明,如果受保人最终的医疗费用,超出获批的金额,自己便要支付当中的差额。

  最后,受保人的主诊医生收了18万元的手术费,保险公司按付款保证信订明的条款支付手术费,并要求受保人缴付54,875元的手术费差额。

  受保人不服,向保险索偿投诉局之下的投诉委员会投诉(下称委员会)。委员会查阅有关医疗保单的赔偿条款,发觉有以下条款:“保险公司将会支付以下的保障项目……所有具医疗需要并符合合理及惯常收费的费用……”,而“合理及惯常收费”乃指“关于合资格服务或治疗费用的平均合理收费,乃根据保险公司于某国家、地区或区域的经验而厘定,以及由独立第三方包括外科医生/医生/专科医生或政府医疗部门证实”。

赔偿方案合理 裁定投诉无效

  而投诉委员会得悉,保险公司对合理及惯常收费的评估,是根据公司内部的索偿经验和参考其他私家医院(包括投诉人接受手术的那所医院)对同类型手术的收费。在这个个案中,保险公司认为,合理及惯常收费为10万元,并预留25%的缓冲额,即125,125元。

  基于上述理由,委员会认为保险公司的最终赔偿方案合理,并完全符合付款保证信内的条款,故裁定投诉无效。

  我认为,委员会在个案最后给予的意见最值得大家细味;“医疗保单普遍载有‘合理及惯常收费’条款,旨在剔除滥收医疗费用的潜在风险,以及控制成本,从而维护投保大众的整体利益。”

  我个人看法是,在医疗保险的世界里,保险公司其实只是一个中间人,如果有人不合理地“提取”了资金池(主要是投保人的保费)的金额,其实是对其他投保人不公平,保险公司有责任把关!当然,如果是保险公司矫枉过正,我们作为消费者,也有权找第三方仲裁!

  作者电邮:tong_lydia223@yahoo.com.au

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  • 他去精神病院了:中华文化精髓是,如何做奴

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  • 他去精神病院了:发发牢骚,至少是知道。知道怎么办,是知识。 连牢骚都不发,是不知道,如同不知雾霾有害。唯洗地甜菊一条路途。

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  • 冬青:我去查了一下,那个字体,实在欣赏不来。哈哈。

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  • wen007521:陶博能否详细解释一下吗?

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